[별지 제71호 서식] (99.5.24. 개정)  (앞  쪽)

환 지 처 분 명 세 서
① 법 인 명									② 사 업 자 등 록 번 호
③ 대 표 자 성 명									④ 사 업 연 도		년 월 일부터 년 월 일까지
⑤ 본 점 소 재 지
종 전 의 토 지											⑩ 환 지 처 분 일
⑥ 소재지		⑦ 지 번				⑧ 지 목		⑨ 면 적
환 지 확 정 지
⑪소재지	⑫지 번			⑬ 지 목	⑭권리면적		⑮환지면적		징수·교부면적			징수·교부금액
									징 수 (⑮１⑭)	교 부 (⑭１⑮)		징 수	교 부
법인세법 제99조 제11항 및 동법시행령 제140조 제11항의 규정에 의하여 제출합니다.
년 월 일
제출인 (서명 또는 인)
세무서장 귀하

22226１84711일 99.4.1. 승인	210□×297□ (신문용지 54g/□(재활용품))