[별지 제71호의 2 서식] (2013.2.23. 개정)

소 득 공 제 신 청 서
접수번호				접수일자										처리기간
신청인		① 법 인 명									② 사업자등록번호
		③ 대표자성명									④전 화 번 호
		⑤본 점 소 재 지
⑥사 업 연 도		년 월 일부터 년 월 일까지
1. 배당가능이익
⑦당기순이익		⑧유가증권 평가이익			⑨유가증권 평가손실		⑩이월이익 잉 여 금			⑪이월결손금			⑫이익준비금			⑬배당가능이익 (⑦-⑧+⑨+⑩-⑪-⑫)
2. 소득공제액 및 공제한도
⑭ 배당가능이익의 90% (⑬□90%)			⑮ 실제배당액					소득공제 해당여부 (⑭□ ⑮)				당해 사업연도 소득금액(공제한도)			□소득공제액 MIN(⑮, )
「법인세법시행령」제86조의 2 제9항에 따라 소득공제신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세 무 서 장 귀하
210mm□297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]