[별지 제72호의 4 서식] (2023.3.20. 개정)
조세조약상 비과세·면제 적용을 위한 경정청구서
※ 해당되는 [ ]에 √ 표를 합니다.
접수번호		접수일	처리기간 6개월
청구인	① 명칭(성명)	② 납세자번호
③ 소재지(주소)
④ 국내 전화번호	⑤ 청구인 유형 [ ] 실질귀속자 [ ] 소득지급자
대리인	⑥ 법인명(성명)	⑦ 사업자등록번호
⑧ 생년월일	⑨ 전화번호
⑩ 주소
실질 귀속자	⑪ 명칭(성명)	⑫ 대표자 성명
⑬ 납세자번호	⑭ 국내 전화번호
⑮ 거주지국	⑯ 거주지국 코드
⑰ 주소
소득 지급자	⑱ 법인명(성명)	⑲ 납세자번호
⑳ 관할 세무서	㉑ 전화번호
㉒ 소재지
청구내용	㉓ 청구세액(원)	㉔ 소득종류
㉕ 청구사유
「법인세법」제98조의 4 제5항에 따라 위와 같이 비과세·면제 적용을 위한 경정청구서를 제출합니다.
년 월 일
청 구 인	(서명 또는 인)
대 리 인	(서명 또는 인)
세무서장 귀하
첨부서류	1.「법인세법 시행령」제138조의4제1항에 따른 비과세·면제 신청서 2.「법인세법 시행령」제138조의4제2항 각 호의 구분에 따른 실질귀속자 증명서류 3. 거주자증명서를 권한 있는 당국으로부터 발급받는 것이 불가능한 경우 가. 법인등기사항증명서에 준하는 법인명, 주소가 확인되는 거주지국의 정부기관 발급 서류 나.「법인세법 시행령」제138조의7제5항 각 호의 어느 하나에 해당하는 연금, 기금: 해당 사실을 입증할 수 있는 서류 다. 정부기관 및 그밖의 경우: 투자자의 실체를 확인할 수 있는 정부기관 발급서류 또는 이에 준하는 서류 4.「법인세법」제120조의2에 따른 지급명세서	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]