[별지 제72호의 4 서식] (2018.3.21. 개정)
조세조약 상 비과세□면제 적용을 위한 경정청구서
□ 해당되는 [ ]에 □ 표를 합니다.
접수번호			접수일				처리기간 6개월
청구인	① 명 칭(성 명)					② 납세자번호
	③ 소재지(주소)
	④ 국내 전화번호					⑤ 청구인 유형 [ ] 실질귀속자 [ ] 소득지급자
대리인	⑥ 법인명(성명)					⑦ 전화번호
	⑧ 주소
실질 귀속자	⑨ 명 칭(성 명)					⑩ 대표자 성명
	⑪ 납세자번호					⑫ 국내 전화번호
	⑬ 거주지국					⑭ 거주지국코드
	⑮ 주소
소득 지급자	□ 법인명(성명)					□ 납세자번호
	□ 관할 세무서					□ 전화번호
	□ 소재지
청구내용	청구세액(원)					소득종류
	청구사유
「법인세법」제98조의4제4항에 따라 위와 같이 비과세□면제 적용을 위한 경정청구서를 제출합니다.
년 월 일
청 구 인				(서명 또는 인)
대 리 인				(서명 또는 인)
세무서장 귀하
첨부서류	1.「법인세법 시행령」제138조의4제1항에 따른 비과세□면제 신청서 2. 실질귀속자 거주지국의 권한 있는 당국이 발급하는 거주자증명서 3. 거주자증명서를 권한 있는 당국으로부터 발급받는 것이 불가능한 경우 가. 법인등기사항증명서에 준하는 법인명, 주소가 확인되는 거주지국의 정부기관이 발급 서류 나.「법인세법 시행령」제138조의7제5항 각 호의 어느 하나에 해당하는 연금, 기금 또는 국외투자기구: 해당 사실을 입증할 수 있는 서류 다. 정부기관 및 그 밖의 경우: 투자자의 실체를 확인할 수 있는 정부기관 발급서류 또는 이에 준하는 서류 4.「법인세법」제120조의2에 따른 지급명세서								수수료 없 음
210mm□297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]