[별지 제77호 서식] (2009.3.30. 개정)

원천징수특례사전승인신청서
신청인	① 법 인 명		② 거주지 국가
	③ 대 표 자		④ 등록번호
	⑤ 업 종		⑥ 국내 연락처
	⑦ 소재지(주 소)
대리인등	⑧ 법인명(성 명)		⑨ 전 화 번 호
	⑩ 소재지(주 소)
원천 징수 의무자	⑪ 법인명(상 호)		⑫ 사업자등록번호
	⑬ 관 할세무서		⑭ 전 화 번 호
	⑮ 소 재 지
사전승인 대상 투자 소득 종류 및 명세
실질귀속자 해당 유형 (「법인세법 시행령」제138조의5제2항)
첨부서류 목록
「법인세법」제98조의 5 제1항에 따라 외국법인 원천징수특례 사전승인신청서를 제출합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 위 대리인 등 (서명 또는 인) 세 무 서 장 귀하
□ 신청안내 수 회에 걸쳐 반복적으로 지급되는 소득이 있는 경우에는 전체 지급받는 소득을 사전승인 신청대상으로 하여 최초 신청 시 한번만 제출할 수 있으며, 최초 사전승인 신청한 내용이 추후에 변경되는 경우에는 변경된 내용을 반영하여 이 신청서를 다시 제출하여야 합니다.
210□×297□(일반용지60g/□(재활용품))