[별지 제77호 서식] (2008.3.31. 개정)

원천징수특례사전승인신청서
신청인	① 법 인 명		② 거주지 국가
	③ 대 표 자		④ 등록번호
	⑤ 업 종		⑥ 국내 연락처
	⑦ 소재지(주 소)
대리인등	⑧ 법인명(성 명)		⑨ 전 화 번 호
	⑩ 소재지(주 소)
원천징수의무자	⑪ 법인명(상 호)		⑫ 사업자등록번호
	⑬ 관 할세무서		⑭ 전 화 번 호
	⑮ 소 재 지
사전승인 대상 투자 소득 종류 및 내역
실질귀속자 해당 유형 (「법인세법 시행령」제138조의 5 제2항)
첨부서류 목록
「법인세법」제98조의 5 제1항에 따라 위와 같이 외국법인 원천징수특례 사전승인신청서를 제출합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 위 대리인 등 (서명 또는 인) 세 무 서 장 귀하
210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))