[별지 제12호의 3 서식] (2002.4.12. 신설)                                                (앞  쪽)

전 자 화 폐 결 제 명 세 서 년 기( 월∼ 월)
①상 호		②성 명			③사업자등록번호
④사업장 소재지			⑤업태 종목		⑥가맹점 번호

⑦일련 번호	⑧전자화폐 발행회사		⑩결제일자	⑪전자결제 금 액	⑫결제처리번호	⑬기 타 (구매자E-Mail)
		⑨구매자
합 계

210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))