[별지 제12호의 6 서식] (2006.3.17. 개정) (앞  쪽)

전자화폐결제명세서 년 기( 월∼ 월)
①상 호		②성 명		③사 업 자 등 록 번 호
④사업장 소재지		⑤업태종목		⑥가 맹 점 번 호

⑦일련 번호	⑧전자화폐 발행회사	⑨구매자	⑩결제일자	⑪전자결제 금 액	⑫결제처리번호	⑬기 타 (구매자의 전자우편)
합 계

210□□297□

(신문용지 54g/□(재활용품))