[별지제12호의6서식](2006.3.17.개정) (앞쪽)
전자화폐결제명세서
   년   기(     월～     월)	
①상  호		②성    명		③사 업 자 등 록 번 호		
④사업장
 소재지		⑤업태종목		⑥가 맹 점 번 호		

⑦일련    번호	⑧전자화폐
  발행회사	⑨구매자	⑩결제일자	⑪전자결제
  금    액	⑫결제처리번호	⑬기  타
(구매자의 전자우편)	
합   계						

							

							

							

							

							

210㎜×297㎜
(신문용지 54g/㎡(재활용품))