[별지 제17호 서식(4)] (2000.3.31. 신설)

수입금액명세서(변리사용) ( 년 기)
□상 호						□성 명					□사 업자 등록번호
공급가액		□합 계				□출원 및 등록신청				□불복청구(이의신청,심판청구,소송)					□기 타
		건수		금액		건수		금액		건수			금액		건수		금액
불복청구명세서(□이의신청, 심판청구, 소송 등 수입내용을 기재)
□ 일련 번호	의 뢰 인							사 건 내 용								당해과세기간 공 급 가 액
	□ 사업자등록번호 (또는 주민등록번호)				상 호 (또는 성명)			사건 구분	사건번호 (접수일)			불복 청구 가액		결정일
계
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210□×297□(신문용지 54g/□)