[별지 제17호 서식(12)] (2007.4.2. 신설)

수입금액명세서(도선사용) ( 년 기)
①상 호					②성 명				③사업자등록번호
공급가액	④ 합 계					⑤ 도선용역					⑥ 기타
	건수		금액			건수		금액			건수			금액
수입금액 명세서(⑤도선용역의 내용)
⑦ 일련 번호	도선요청자						도선용역								⑭ 해당과세 기 간 공급가액
	⑧ 사업자등록번호 (또는 주민등록번호)			⑨ 상 호 (또는 성명)			⑩톤수	⑪흘수		⑫ 도선구간		⑬ 도선료
계
※ 작성방법 ⑥일반적인 도선용역을 제외한 기타용역 제공시 기재합니다. ⑭할증이 있는 경우 할증금액을 포함한 공급가액을 기재합니다.

210□×297□(신문용지 54g/□)