[별지 제4호 서식(1)] (97.1.23. 신설)

사 업 자 등 록 증

(□□□□□□□)

등록번호

① 상      호:	② 성        명:

③ 개업연월일:   년   월   일	④ 주민등록번호:

⑤ 사업장소재지:

⑥ 사업자의 주소:

□□□□□□                     □□□□□□

⑦ 사업의 종류:□ 업  태 □                     □ 종  목 □

□□□□□□                     □□□□□□

⑧ 교부사유:

⑨ 공동사업자:

⑩ 주류판매신고번호:

년    월    일

□

22226１27411민                                                                   210□×297□

96.12.28. 승인                                                          (보통용지(1종) 120g/□)