[별지 제17호 서식 (4)] (2000.3.31. 신설)

수입금액명세서(변리사용) ( 년 기)
□ 상호					□ 성명					□사업자 등록번호
공급가액	□ 합 계				□출원 및 등록신청				□불복청구(이의신청,심판청구,소송)				□ 기 타
	건수		금액		건수		금액		건수		금액		건수	금액
불복청구 명세서(□이의신청, 심판청구, 소송 등 수입내용을 기재)
□ 일련 번호	의 뢰 인						사 건 내 용							당해과세기간 공 급 가 액
	□ 사업자등록번호 (또는 주민등록번호)			상 호 (또는 성명)			사건 구분	사건번호 (접수일)			불복 청구 가액	결정일
계
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210□×297□(신문용지 54g/□)