[별지 제17호 서식 (5)] (2000.3.31. 신설)

수입금액 명세서(관세사용) ( 년 기)
□ 상호						□ 성명					□사업자 등록번호
공급가액		□ 합 계					□수·출입 업무			□불복사건 (이의 신청,심사청구, 심판청구)				□ 기 타
		건수		금액			건수	금액		건수		금액		건수	금액
불복사건 명세서(□이의신청, 심사청구, 심판청구 수입내용을 기재)
□ 일련 번호	의 뢰 인							사 건 내 용							당해과세기간 공급가액
	□ 사업자등록번호 (또는 주민등록번호)				상 호 (또는 성명)			사건 구분	사건번호 (접수일)			청 구 가 액	결정일
계
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210□×297□(신문용지 54g/□)