[별지 제9호 서식 부표 3] (97.4.19. 개정)

공 과 금·장 례 비 용·채 무 명 세 서
공제금	채무	① 종 류	② 발생연월일			채 권 자						⑥ 금 액
						③ 성 명 (대표자)	④ 주민등록번호 (사업자등록번호)			⑤ 주 소 (소 재 지)
		계
	공과금	⑦ 구 분		⑧ 연 도 별				⑨ 기 분 별			⑩ 금 액
		계
	장례비용	⑪ 지 출 내 역							⑫ 금 액
		계
⑬ 총 공 제 금 액
※ 구비서류: 채무·공과금·장례비에 해당함을 입증할 수 있는 서류 ※ 채무·공과금은 상속개시당시의 현황에 의하여 기재합니다.

22226１75711일                                                                   210□×297□

97.2.25. 승인                                                                 (신문용지 54g/□)