[별지 제21호의 2 서식] (2011.7.26. 개정)
전환사채등 발행 및 인수인 명세서 ( 년 월 ∼ 월분)
(앞쪽)
가. 사채 발행 명세
① 유가증권 표준코드	② 사채종류	③ 발행일 (납입일)		④ 상환일 (만기일)		⑤ 발행수량	⑥ 표면 금리	⑦ 액면가격	⑧ 발행 가액		⑨ 전환 가액			⑩ 전환 기간	⑪ 비고
나. 사채 인수인
⑫ 성명(법인명)			⑬ 주민등록번호 (사업자등록번호)		⑭ 주소					⑮ 인수일			□ 사채권면 총액			□ 관계
「상속세 및 증여세법」제82조 제6항 및 같은 법 시행령 제84조 제5항에 따라 전환사채등의 발행 및 인수인 명세서를 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
제출자 상호(법인명)
사업자등록번호
소재지
성명(대표) (서명 또는 인)
세무서장 귀하
210mm□297mm[일반용지 70g/□(재활용품)]

(뒤쪽)

작 성 방 법

1. 이 전환사채등 발행 및 인수인 명세서는 전환사채등을 발행한 법인 또는「증권거래세법」에 따른 인수인이 작성하여 제출합니다.

2. ① 유가증권표준코드란에는 한국증권선물거래소, 증권예탁결제원 및 자산운용협회에서 부여한 상품코드를 적습니다. 유가증권표준코드를 부여받지 아니한 경우에는 사업자등록번호를 적습니다.

3. ② 사채종류란에는 전환사채⑴, 신주인수권부사채⑵, 교환사채⑶, 기타⑷로 구분하여 적습니다.

4. ⑥ 표면금리란에는 사채권면에 적힌 이자율을 적습니다.

5. ⑨ 전환가액란에는 주식으로 전환하거나 신주를 인수하는 등의 경우에 1주당 납입하여야 하는 가액을 적습니다.

6. ⑩ 전환기간란에는 주식으로 전환하거나 신주인수권을 행사할 수 있는 기간을 적습니다.

7. ⑪ 비고란에는 신주인수권부사채를 발행한 경우에 분리형인지, 비분리형인지를 적습니다.

8. □ 사채권면 총액란에는 주식으로 전환하거나 신주인수권을 행사할 수 있는 전환사채등의 총액을 적습니다.

9. □ 관계란에는 주주와 주주 외의 자로 구분하여 적습니다.

□ 전환사채등의 종류별·발행일별로 구분하여 작성하시기 바랍니다.

□ 주권상장법인 또는 협회등록법인이「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」제9조 제7항에 따른 유가증권의 모집방법으로 전환사채등을 발행하는 경우에는 제출하지 않아도 됩니다.