[별지 제21호의 2 서식] (2023.3.20. 개정)
전환사채등 발행 및 인수인 명세서 ( 년 월 ～ 월분)
(앞쪽)
가. 제출인 ( □ 발행법인 □ 인수인)
상 호(법인명)		사업자등록번호		성 명(대표자)
사업장 소재지	(☎ )
나. 사채 발행법인
상 호(법인명)		사업자등록번호		성 명(대표자)
사업장 소재지	(☎ )
다. 사채 발행 명세
① 유가증권 표준코드	② 사채종류	③ 발행일 (납입일)	④ 상환일 (만기일)	⑤ 발행수량	⑥ 표면 금리	⑦ 액면가격	⑧ 발행 가액	⑨ 전환 가액	⑩ 전환 기간	⑪ 비고
라. 사채 인수(취득)인
⑫ 성명 (법인명)	⑬ 주민등록번호 (사업자등록번호)	⑭ 주소	⑮ 인수일	⑯ 사채권면 총액	⑰ 관계
마. 옵션에 관한 사항
⑱ 옵션의 종류	⑲ 옵션 행사기간	옵션 행사자	옵션 부여 규모
⑳ 성명 (법인명)	주민등록번호 (사업자등록번호)	관계	금액	비율
「상속세 및 증여세법」제82조 제6항 및 같은 법 시행령 제84조 제5항에 따라 전환사채등의 발행 및 인수인 명세서를 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
제출자 상호(법인명)
사업자등록번호
소재지
성명(대표) (서명 또는 인)
세무서장 귀하
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작 성 방 법

1. 이 전환사채등 발행 및 인수인 명세서는 전환사채등을 발행한 법인 또는「증권거래세법」에 따른 인수인이 작성하여 제출합니다.

2. ① 유가증권표준코드란: 한국증권선물거래소, 증권예탁결제원 및 자산운용협회에서 부여한 상품코드를 적습니다. 유가증권
표준코드를 부여받지 않은 경우에는 사업자등록번호를 적습니다.

3. ② 사채종류란: 사채 종류에 따라 다음의 코드를 적습니다.

구분	전환사채	신주인수권부사채	교환사채	기타
코드	1	2	3	4

4. ⑥ 표면금리란: 사채권면에 적힌 이자율을 적습니다.

5. ⑨ 전환가액란: 주식으로 전환하거나 신주를 인수하는 등의 경우에 1주당 납입해야 하는 가액을 적습니다.

6. ⑩ 전환기간란: 주식으로 전환하거나 신주인수권을 행사할 수 있는 기간을 적습니다.

7. ⑪ 비고란: 신주인수권부사채를 발행한 경우에 분리형인지, 비분리형인지를 적습니다.

8. ⑯ 사채권면 총액란: 주식으로 전환하거나 신주인수권을 행사할 수 있는 전환사채등의 총액을 적습니다.

9. ⑰ 관계란: 전환사채등 발행법인의 주주인 경우는 ‘주주’로 그밖의 경우는‘기타’로 구분하여 적습니다.

10.  옵션의 종류란: 전환사채등에 부여된 옵션의 종류에 따라 다음의 코드를 적습니다.

구분	콜옵션	풋옵션	기타옵션
코드	1	2	3

11. ⑲ 옵션 행사기간란: 옵션의 행사가 가능한 기간을 적습니다.

12. ⑳ 옵션 행사자 성명란: 옵션을 행사할 수 있는 자 또는 지정된 자(지정 예정인 경우 예정된 자)의 성명(법인명)을 적으며, 옵션 행사자가 미지정된 경우는 “미지정”으로 적습니다.

13.  옵션 행사자 관계란: 발행법인과 옵션 행사자의 관계를 다음과 같이 구분하여 적습니다.

구분	발행법인 최대주주의 특수관계인*(참고)	기타
코드	00 ~ 10	11

* (참고)  최대주주의 특수관계인: 본인(00), 배우자(01), 자(02), 부모(03), 형제자매(04), 손(05), 조부모(06), 02~06의 배우자(07), 01~07의 친족(08), 기타(09), 특수관계법인(10)

14. · 옵션 부여 규모란: 전환사채등에 부여된 옵션의 규모를 금액과 비율로 구분하여 적습니다.

※ 전환사채등의 종류별·발행일별로 구분하여 작성하시기 바랍니다.

※ 주권상장법인 또는 협회등록법인이「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」제9조 제7항에 따른 유가증권의 모집방법으로 전환사채등을 발행하는 경우에는 제출하지 않아도 됩니다.