[별지 제3호의 4 서식] (2015.3.13. 개정)
의료비인출신청서
①신청자 인적사항			성 명					주민등록번호 (또는 외국인등록번호)
②의료비연금계좌			연금계좌 취급기관명					의료비연금계좌 지정일
			계좌번호					사업자등록번호
의료비 지급명세
③의료기관 명칭				④사업자등록번호		⑤지급일자			⑥본인부담금액		⑦인출신청금액
				합 계
「소득세법 시행령」제20조의2제1항 제2호에 따라 의료비인출을 위하여 의료비인출신청서를 제출합니다.
년 월 일
제출자							(서명 또는 인)
세무서장		귀하
첨부서류	의료비지급명세 증빙자료 ( )매 (의료비 지급명세 순서와 일치되도록 편철합니다.)
작 성 방 법
1. 의료비 지급명세란이 부족할 때에는 별지로 작성합니다. □ 의료비인출은「소득세법시행령」제118조의5 제1항 각 호에 따른 의료비(미용□성형수술을 위한 비용 및 건강증진을 위한 의약품 구입비용은 포함하지 아니함)에 대하여 지급일로부터 6개월 이내(의료비 영수일 기준)에 신청할 수 있습니다. 의료비 인출 대상 의료비가 아닌 것이나, 지급일로부터 6개월이 초과한 의료비를 착오 또는 허위로 기재할 경우 세금이 부과될 수 있습니다.
210mm□297mm[백상지 80g/□(재활용품)]