[별지 제4호 서식] (2004.3.5. 개정)(2004.03.05. 개정)

보험금사용계획서
①상 호						②사업자등록번호
③성 명						④주민등록번호
⑤사업장 소재지									⑥전화번호
1. 보험금 수령 내용
⑦보험사고 발 생 일	⑧보 험 금 수 령 일			⑨보험회사	⑩보험목적 자 산		⑪보 험 금 수 령 액		⑫보험목적자산 장 부 가 액			⑬보 험 차 익 (⑪ １ ⑫)
계
2. 보험금 사용 계획
⑭취득(개량)연월일			⑮취득(개량)고정자산					□금 액		□비 고
합 계
소득세법 제31조 제3항 및 동법시행령 제59조 제4항의 규정에 의하여 보험금사용계획서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하

210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))