[별지 제5호 서식]

국 고 보 조 금 사 용 계 획 서
① 상 호		② 사업자등록번호				１			１
③ 성 명		④ 주민등록번호							１
⑤ 주 소	☞
⑥ 사업장 소재지	☞
국고보조금내용	⑦ 지 급 처 명
지 급 목 적	⑧ 고 정 자 산 취 득 (개량)목적의 보조금	⑨ 기 타 보 조 금	⑩ 계(⑧+⑨)
지 급 금 액
⑪ 지 급 통 지 일	년 월 일	⑫ 수 령 일	년 월 일
국고보조금사용계획	⑬ 취득(개량)연월일	⑭ 취득(개량)고정자산명칭	⑮ 금 액	비 고
(101)
(102)
(103)
(104)
(105)
소득세법 제32조 제3항 및 동법시행령 제60조 제3항의 규정에 의하여 국고보조금사용계획서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 세 무 서 장 귀 하

22226１59511일	210□×297□

95.3.14. 승인	(신문용지 54g/□)