[별지 제9호의 3 서식] (2001.4.30. 신설)                                                   (앞  쪽)

낮은세율적용에따른원천징수세액환급신청서
소득자	① 성 명							②주민등록번호·외국인투자등록번호 등												-
	③ 주소 또는 거소														④전화번호
환 급 신 청 내 역
⑤채권 종류 (액면 금액)		⑥매입 일자		⑦매도 일자		⑧보유 기간	⑨이자율	⑩보유기간이자상당액 (⑤×⑧×⑨)	⑪낮은 (적용) 세율			⑫환 급 신청세액 (⑩×(15%-⑪))							원천징수의무자
																			⑬법인명						⑭사업자 등록번호
합 계
국세환급금계좌신고
⑮ 예 입 처			은 행 지점 우체국
계좌번호
소득세법시행령 제102조의 2의 규정에 의하여 채권 등의 매도에 따른 원천징수세액 환급신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
※ 구비서류 1. 원천징수영수증(지급조서)사본 각 1부 2. 소득세법시행령 제102조 제8항의 규정에 의한 채권 등의 보유기간을 입증할 수 있는 서류 각 1부

210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))