[별지 제9호의 3 서식] (2002.4.13. 개정)                                                   (앞  쪽)

낮은 세율적용에 따른 원천징수세액환급신청서
소득자	① 성 명								②주민등록번호·외국인투자등록번호 등												-
	③ 주소 또는 거소																④전화번호
환 급 신 청 내 역
⑤ 채권종류 (액면금액)		⑥ 유가 증권 표준 코드		⑦ 매입 일자		⑧ 매도 일자	⑨ 보유 기간	⑩ 이자율		⑪보유기간 이자상당액 (⑤×⑨×⑩)	⑫ 낮은 세율				⑬환 급 신청세액 (⑪×(15%-⑫))							원천징수의무자
																						⑭법인명						사업자 등록번호
합 계
국세환급금계좌신고
예 입 처			은 행 지점 우체국
계좌번호
소득세법시행령 제102조의 2의 규정에 의하여 채권등의 매도에 따른 원천징수세액 환급신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
※ 구비서류 : 1. 원천징수영수증(지급조서) 사본 각 1부 2. 소득세법시행령 제102조 제8항의 규정에 의한 채권등의 보유기간을 입증할 수 있는 서류 각 1부

210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))