[별지 제9호의 4 서식] (2003.4.14. 개정)                                                   (앞  쪽)

징수연월			□국 채□ □산업금융채권□			통합발행에 따른 소득세원천세액환급신청서
※관 리 번 호					사업자등록번호
법 인 명					소 재 지
대표자 성명					전 화 번 호
환급(충당)세액 계산내역
구 분								원천징수 내역
당초 발행채권				□발행일자
				□발행규모
				□금리
Ⅰ. 추가발행채권				□발행일자
				□발행규모
				□보유기간
				□의제원천징수세액
Ⅱ. 원천징수내역				①소득세등
				②농어촌특별세
				③가산세
				④합 계(①／②／③)
Ⅲ. 당월조정환급세액				①전월미환급세액차감잔액
				②일반환급
				③신탁재산
				④기타
				⑤합 계(①／②／③／④)
Ⅳ. 원천징수납부할 세액(Ⅱ-Ⅲ)
Ⅴ. 환급세액충당액
Ⅵ. 차감환급세액(Ⅰ-Ⅴ)
소득세법시행령 제102조의 2 제3항의 규정에 의하여 소득세원천세액환급신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
구비서류 : 1. 원천납부세액명세서(을) 1부. 2. 당초 발행 및 추가발행에 따른 의제원천징수세액을 입증할 수 있는 증빙서류 1부.

210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))