[별지 제10호 서식] (99.5.7. 개정) (앞  쪽)

배당세액공제신청서
신 청 인	① 성 명			② 주민등록번호								１
	③ 주 소	(☞ )
공 제 한 도 액 계 산	④ 종합소득금액		⑤ 배당소득금액		⑥ 종합소득산출세액								⑦ 배당세액공제한도액 (⑥□⑤□④)
공 제 액 계 산	⑧ 공제대상세액				⑨ 배 당 세 액 공 제 액 (⑦과 ⑧ 중 적은 금액)
소득세법 제56조 제5항 및 동법시행령 제116조의 규정에 의하여 배당세액공제신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세 무 서 장 귀 하

22226１60011민	210□×297□

96.1.21. 승인	(신문용지 54g/□)