[별지 제10호 서식] (2003.4.14. 개정)                                                    (앞  쪽)

배당세액공제신청서
신 청 인	①성 명			②주민등록번호								１
	③주 소	(☞ )
공 제 한 도 액 계 산	④종합소득금액		⑤배당소득금액		⑥종합소득산출세액								⑦배당세액공제한도액 (⑥□⑤□④)
공 제 액 계 산	⑧공제대상세액				⑨배 당 세 액 공 제 액 (⑦과 ⑧ 중 적은 금액)
소득세법 제56조 제5항 및 동법시행령 제116조의 규정에 의하여 배당세액공제신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세 무 서 장 귀 하

210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))