[별지 제10호 서식] (2004.3.5. 개정)                                                     (앞  쪽)

배 당 세 액 공 제 신 청 서
① 성 명		② 주민등록 번 호
③ 주 소				④전화번호
1. 공제한도액 계산
⑤ 종 합 소 득 금 액
⑥ 배 당 소 득 금 액
⑦ 종 합 소 득 산 출 세 액
⑧ 배 당 세 액 공 제 한 도 액 ( ⑦ × ⑥ □ ⑤ )
2. 공 제 액 계 산
⑨ 공 제 대 상 세 액
⑩ 배 당 세 액 공 제 액 ( ⑧ 과 ⑨ 중 적 은 금 액 )
소득세법 제56조 제5항 및 동법시행령 제116조의 규정에 의하여 배당세액공제 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하

210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))