[별지 제12호 서식] (2003.4.14. 개정)

재해손실세액공제신청서
①상 호		②사업자등록번호				１			１
③성 명		④주민등록번호							１
⑤주 소
⑥사 업 장 소 재 지
⑦재 해 발 생 일	년 월 일
⑧재 해 손 실 세 액 공 제 세 목	□ □ 사 업 □ □ 종 합 ( )□ □ □ 부동산임대 □ 소득에 대한 소득세 □ □ 산 림 □
재 해 사 항	⑨상 실 된 자 산 가 액	원
⑩상 실 전 자 산 가 액	원
⑨ ⑪상 실 비 율(□□□×100) ⑩	%
⑫신 청 사 유
소득세법 제58조 제4항 및 동법시행령 제118조 제3항의 규정에 의하여 재해손실 세액공제신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세 무 서 장 귀 하

22226１60211민	210□×297□

95.3.14. 승인                                                                 (신문용지 54g/□)