[별지 제14호의 2 서식] (2002.4.13. 개정)

해외장기채권이자소득분리과세납부신청서
신청인	①성 명					②주민등록번호								-
	③주 소		☞
신 청 내 용
일련 번호		④채권종목		⑤채권번호	⑥상환기간		지급대행기관								⑨분리과세신청 이 자 소 득
							⑦법인명			⑧사업자 등록번호
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소득세법시행령 제121조의 2 제2항의 규정에 의하여 해외장기채권이자소득에 대한 분리과세 납부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하

210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))