[별지 제14호의 2 서식] (96.3.30. 신설)

해외장기채권이자소득분리과세납부신청서
신청인	① 성 명				② 주민등록번호		□□□□□□１□□□□□□□
	③ 주 소	☞
신 청 내 용
일련 번호	④ 채 권 종 목		⑤ 채 권 번 호	⑥ 상 환 기 간		⑦ 지급대행기관명		⑧ 분 리 과 세 신청이자소득
５				. . .∼ . . .
６				. . .∼ . . .
７				. . .∼ . . .
８				. . .∼ . . .
９				. . .∼ . . .
：				. . .∼ . . .
；				. . .∼ . . .
＜				. . .∼ . . .
＝				. . .∼ . . .
10				. . .∼ . . .
소득세법시행령 제121조의 2 제2항의 규정에 의하여 해외장기채권이자소득에 대한 분리과세납부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세 무 서 장 귀 하

22226１72511민	210□×297□

96.2.27. 제정	(신문용지 54g/□)