[별지 제19호의 2 서식] (2013.2.23. 개정)

의료업자 수입금액 검토표 (일반병의원□한의원 공통)
(앞 쪽)
1. 기본사항
①사업자등록번호		②상호		③성명
④생 년 월 일		⑤병과		⑥업종코드
사업장 시 설	⑦진 료 실	( )□	인원 현황	⑫고용의사	( )명
⑧수 술 실	( )□	⑬외래의사	( )명
⑨병 실	( )□	⑩병상	( )개	⑭간 호 사	( )명
⑪대기실외	( )□	⑮기 타	( )명
2. 총수입금액 및 차이조정 명세 (단위 : 원)
구 분	당 해 과 세 기 간
합계	비보험	건강보험	손해보험 공제조합등	의료급여	기타수입
합 계 (-／)
해당과세기간 수 령 금 액
직전과세기간 진료분수령액
해당과세기간 진료분미수령액
3. 의약품(한약재) 등 사용검토 (단위 : 원)
구 분	전기이월액	해 당 과 세 기 간	차기이월액
매입액	사용액
치료의약품
의료소모품
4. 마취제 취급량 (단위 : 원, □)
종 류	전기이월	해 당 과 세 기 간	차기이월
매입금액	마취건수 (건)	사용(지급)금액
용량	금액	용량	금액	용량	금액	용량	금액
국부마취제
전신마취제
출장마취비
( ) 의료업에 대한 수입금액 및 의약품 등 사용액을 신고합니다.
년 월 일
사업자	(서명 또는 인)
세무대리인	(서명 또는 인)
세무서장	귀하
210□□297□(백상지 80g/□)

(뒤 쪽)

작 성 방 법

□  의료업자 수입금액 검토표를 불성실하게 작성하거나 제출하지 않는 경우, 현지확인 또는 조사대상자로 선정되는 등 불이익을 받을 수 있으므로 성실하게 작성하여 주시기 바랍니다.

1.  작성대상 :「의료법」제2조에 따른 의료인을 말하며 수의사는 제외됩니다.

2.  기본사항

과세기간 종료일 현재를 기준으로 사업장 시설과 종사인원 현황을 작성합니다.

□ 사업장시설은 반드시 □(병상은 개수)로 적습니다.

□ 한의원은 고용의사란에 □한의사□를, 외래의사란에 □약제사□를 적습니다.

3. 총수입금액 및 차이조정 명세

해당 과세기간 중 수입금액을 비보험, 건강보험, 손해보험□공제조합, 외료급여, 기타수입 등의 종류별로 나누어 적고, 정산내역별 수입금액 작성방법은 아래와 같습니다.

비보험은 건강보험이 적용되지 않는 비급여대상 수입금액을 해당 과세기간 진료기준(용역의 제공을 완료한 날)으로 작성합니다.

건강보험은 국민건강보험공단에서 요양기관으로 통보하는「연간 요양급여비용 지급내역 통보서」를 참고하여 아래와 같은 방법으로 작성합니다.

손해보험□공제조합 등의 작성방법도 이와 같습니다

의료급여란은 국민건강보험공단에서 통지되는 내역을 참고하여 작성합니다.

기타수입란은 모자보건사업지원금 등 각종 보조금을 적습니다.

해당과세기간수령금액은「연간 요양급여비용 지급내역 통보서」의 본인부담금과 공단부담금 합계액을 원천징수세액을 포함한 전체 금액으로 적습니다.

직전과세기간진료분수령액은 직전 과세기간에 진료를 하고 건강보험심사평가원에 심사청구한 금액(본인부담금과 공단부담금 합계액)을 적습니다.

해당과세기간진료분미수령액은 해당 과세기간에 진료하고 건강보험심사평가원에 심사청구한 공단부담금과 당기에 기수령한 본인부담금의 합계액을 적습니다.

4. 의약품(한약재) 등 사용검토

치료의약품에는 의료업자의 전체 치료의약품(마취제를 포함합니다) 가액을 적고, 그 중에 특히 마취제에 대해서도 및 란에 별도로 적습니다.

5.  마취제 취급량

마취제의 매입금액□사용(지급)금액 등을 적고, 출장마취비는 용량과 지급액을 적습니다.