[별지 제19호의 2 서식] (2025.3.21. 개정)
의료업자 수입금액 검토표 (일반병의원□한의원 공통)
(앞쪽)
1. 기본사항
① 사업자등록번호		② 상호		③ 성명
④ 생년월일		⑤병과		⑥ 업종코드
사업장 시설	⑦ 진료실	( )□	인원 현황	⑫ 고용의사	( )명
⑧ 수술실	( )□	⑬ 외래의사	( )명
⑨ 병실	( )□	⑩병상	( )개	⑭ 간호사	( )명
⑪ 대기실 외	( )□	⑮ 기타	( )명
2. 총수입금액 및 차이조정 명세 (단위 : 원)
구분	해당 과세기간
합계	비보험	건강보험	손해보험□ 공제조합등	의료급여	사업용 유형자산 양도	그 밖의 수입
본인 부담금	공단 부담금	본인 부담금	공단 부담금
합계 (-／)
해당 과세기간 수령금액
직전 과세기간 진료분수령액
해당 과세기간 진료분미수령액
3. 의약품(한약재) 등 사용검토 (단위 : 원)
구분	전기이월액	해당 과세기간	차기이월액
매입액	사용액
치료의약품
의료소모품
4. 마취제 취급량 (단위 : 원, □)
종 류	전기이월	해당 과세기간	차기이월
매입금액	마취건수 (건)	사용(지급)금액
용량	금액	용량	금액	용량	금액	용량	금액
국부마취제
전신마취제
출장마취
( ) 의료업에 대한 수입금액 및 의약품 등 사용액을 신고합니다.
년 월 일
사업자	(서명 또는 인)
세무대리인	(서명 또는 인)
세무서장	귀하
210□□297□(백상지 80g/□)

(뒤쪽)

작 성 방 법

□  의료업자 수입금액 검토표를 불성실하게 작성하거나 제출하지 않는 경우, 현지확인 또는 조사대상자로 선정되는 등 불이익을 받을 수 있으므로 성실하게 작성하여 주시기 바랍니다.

1.  작성대상 :「의료법」제2조 제1항에 따른 의료인

2.  기본사항

가. 과세기간 종료일 현재를 기준으로 사업장 시설과 종사인원 현황을 작성합니다.

나. 사업장시설은 그 면적(□)을 적되, 병상은 그 수를 적습니다.

다. 한의원의 경우 ⑫ 고용의사란에는 □한의사□를, ⑬ 외래의사란에는 □약제사□를 각각 적습니다.

3. 총수입금액 및 차이조정 명세: 해당 과세기간의 수입금액을 비보험, 건강보험, 손해보험□공제조합, 의료급여, 그 밖의 수입 등의 종류별로 나누어 적으며, 정산내역별 수입금액 작성방법은 아래와 같습니다.

가.  비보험란: 건강보험이 적용되지 않는 비급여대상 수입금액을 해당 과세기간 진료기준(용역의 제공을 완료한 날)으로 작성합니다.

나. 건강보험란 : 국민건강보험공단에서 요양기관으로 통보하는「연간 요양급여비용 지급내역 통보서」를 참고하여 본인부담금과 공단부담금을 구분하여 작성합니다.

다.  손해보험□공제조합 등란: 손해보험□공제조합 등으로부터 받은 수입금액을 적습니다. 이 경우 수입금액은 해당 과세기간 진료기준(용역의 제공을 완료한 날)으로 작성합니다.

라.  의료급여란: 국민건강보험공단에서 통지하는 내역을 참고하여 본인부담금과 공단부담금을 구분하여 작성합니다.

마.  사업용 유형자산 양도란: 부동산을 제외한 사업용 유형자산의 양도가액을 적습니다.

바.  그 밖의 수입란: 모자보건사업지원금 등 수령한 각종 보조금의 금액을 적습니다.

사.  해당 과세기간 수령금액란:「연간 요양급여비용 지급내역 통보서」에 따른 본인부담금 합계액 및 공단부담금 합계액을 원천징수세액을 포함한 전체 금액으로 적습니다.

아.  직전 과세기간 진료분 수령액란: 직전 과세기간에 진료하고 건강보험심사평가원에 심사청구한 금액(본인부담금 합계액 및 공단부담금 합계액을 말합니다)을 적습니다.

자.  해당 과세기간 진료분 미수령액란: 해당 과세기간에 진료하고 건강보험심사평가원에 심사청구한 공단부담금 합계액 및 당기에 수령한 본인부담금 합계액을 적습니다.

4. 의약품(한약재) 등 사용검토의  치료의약품란: 의료업자의 전체 치료의약품(마취제를 포함합니다)의 가액을 적고, 그 중에 특히 마취제에 대해서도 및 란에 별도로 적습니다.

210□□297□(백상지 80g/□)