[별지 제19호의 14 서식(2)] (2023.7.3. 개정)																						(앞쪽)
		국채 및 통화안정증권 거래·보유 명세서(적격외국금융회사등용)
1. 적격외국금융회사등
①법인명
②대표자																	③납세자번호
④주 소
⑤거주지국																						⑥거주지국코드
⑦연락처(전화)											⑧부서명													⑨담당자
2. 대리인
⑩유형							⑪성명 또는 법인명		⑫납세자번호						⑬주소											⑭전화				⑮담당자
□납세관리인, □기타관리인
3. 소득지급자
법인명
대표자																	납세자번호
주 소
4. 거래 및 이자지급 명세서 < 제출대상 기간 : . . . ∼ . . . >
국제예탁결제기구명칭	적격외국 금융회사등 명칭		소득자(투자자) 인적사항									채권				거래(보유)명세													이자지급명세
			유형	법인명 (성명)	거주지국			주소		납세자번호		종목명		종목 번호		거래 구분		거래 일자	결제 일자		액면금액 (원)		결제금액					국제 장외 거래 여부	지급일		이자금액 (원)
																							금액		통화
「소득세법 시행령」제179조의 4 제2항 제3호 또는 같은 조 제3항 제2호에 따라 거래·보유 명세서를 제출합니다. 년 월 일 작성자 적격외국금융회사등 (서명 또는 인) (경유) 소득지급자 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
297mm×210mm[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

작성방법

1. 이 명세서는 적격외국금융회사등이 투자자의 비과세 신청서를 취합하여 제출하는 경우(제출 후 수정사항이 있는 경우를 포함)에 사용하며 적격외국금융회사등이 작성합니다.

2. 이 명세서를 대리인이 제출하는 경우로서「국세기본법」제82조에 따른 납세관리인 외의 대리인이 제출하는 때에는 그 위임관계를 증명하는 위임장을 국문번역문과 함께 제출해야 합니다.

3. ①··⑯·법인명(성명)란에는 법인명(성명)을 영문(full name)으로 적고, 개인의 경우 여권에 적힌 영문 이름(full name)을 그대로 적습니다.

4. ③·⑫··납세자번호란에는 다음 각 목의 구분에 따른 번호를 적습니다.

가. 대한민국에 사업자등록을 한 자인 경우: 사업자등록번호

나. 대한민국에 사업자등록을 하지 않은 자인 경우:

1) 외국법인의 경우: 법인식별기호(LEI) 또는 외국인투자등록증(IRC)상의 투자등록번호

2) 외국국적동포의 경우: 대한민국거소신고증의 대한민국거소신고번호

3) 외국인의 경우: 외국인등록을 한 사람은 외국인등록표의 외국인등록번호, 외국인등록을 하지 않은 사람은 여권번호와 생년월일 또는 거주지국의 납세관리번호

4) 재외국민 또는 대한민국 국적자의 경우: 주민등록번호

5. ④주소란은 번지(number), 거리(street), 시(city), 도(state), 국가(Country) 및 우편번호(postal code) 순으로 적습니다.

6. ⑤거주지국·⑥거주지국코드·거주지국란은 국제표준화기구(ISO)가 정한 국가별 ISO코드 중 국명(약어) 및 국가코드를 적습니다.

7. ∼란은 소득자가 실질귀속자인 국외사모투자기구 또는 국외공모투자기구인 경우에는 국외사모투자기구·국외공모투자기구 단위로 적고, 실질귀속자가 아닌 국외사모투자기구인 경우에는 각 실질귀속자인 투자자의 소득금액을 포함하여 국외사모투자기구 단위로 적습니다.

※ ‘국외공모투자기구’는「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 집합투자기구와 유사한 국외투자기구로서 설립지국의 법령 등에 따라 공모투자기구로 인정되는 국외투자기구이거나, 투자설명서 작성 또는 이와 유사한 방식으로 국외에서 50명 이상의 일반투자자에게 증권 취득의 청약을 권유한 국외투자기구를 말합니다.

8. 유형란에는 다음과 같이 적습니다.

소득자(투자자)가 개인이면 “1”, 국외공모투자기구이면 “2”, 국외사모투자기구이면 “3”,
정부·지방자치단체·공공기관이면 “4”, 연기금이면 “5”, 금융기관이면 “6”, 그밖의 법인이면 “7”

9. 거래구분란에는 투자자가 국채 등을 매수한 경우 “매수”, 매도한 경우 “매도”, 그밖에 이자·양도소득을 발생시키는 거래는 해당거래 유형을 “기타취득”과 “기타처분(상환 포함)”으로 구분하여 적습니다.

10. ··란의 날짜는 YYYYMMDD 형식으로 적습니다.

※ 예시: 2009년 7월 1일인 경우 “20090701”

11. 금액·통화란은 거래된 현지(해당 국가)의 통화금액(취득/처분에 따른 제세공과금, 수수료 등 부대비용을 제외한 결제금액) 및 통화종류를 적습니다.

12. 국제장외거래여부란은 국제예탁결제기구 내 계좌를 보유한 외국인 간 국제예탁결제기구 내에서의 거래에 해당하는 경우 “○”, 그렇지 않은 경우 “×”를 적습니다.

13. ·란은 제출대상기간 동안 이자를 지급한 경우에 적습니다.

14. 작성자 적격외국금융회사등 (서명 또는 인)란을 기재하지 않는 경우에는 적격외국금융회사등이 작성하였다는 별도 입증서류를 제출해야 합니다.

■ Enforcement Rules of the Income Tax Act [Form 19-14(2)]																						(Front)
		Statement of Transactions and Holdings of Government Bonds and Monetary Stabilization Bonds (For Qualified Foreign Intermediary, etc.)
1. Qualified Foreign Intermediary, etc. (“QFI”)
①Name of Corporate Entity
②Legal Representative																③Taxpayer ID No.
④Address
⑤Country of Residence																			⑥Resident Country Code
⑦Contact Info (Phone)										⑧Department														⑨Contact Person
2. Attorney-in-fact
⑩Type						⑪Name of Individual or Corporate Entity		⑫Taxpayer ID No.						⑬Address												⑭Phone				⑮Contact Person
□Tax Agent, □Other
3. Income Payer
Name of Corporate Entity
Legal Representative																Taxpayer ID No.
Address
4. Statement of Transactions & Interest Payments < Reporting Period : . . . ∼ . . . >
Name of ICSD	Name of QFI		income recipient (Investor) Information								Debt Securities				Details of Transactions (or Holdings)														Interest Payment
			Type	Name of Corporate Entity	Country of Residence		Address		Taxpayer ID No.		Name		ISIN		Trans- action Type		Trans- action Date	Settle- ment Date		Par Value (KRW)			Settlement Amount					Intl OTC Trans-action	Date Paid		Interest Paid (KRW)
																							Amount		Cur- rency
I hereby submit the Statement of Transactions and Holdings in accordance with Article 179-4(2) 3 and Article 179-4(3) 2 of the Enforcement Decree of the Income Tax Act. Year Month Day Filed by: Qualified Foreign Intermediary, etc (Signature or Seal) (via) Income Payer (Signature or Seal) To: Director of District Tax Office
297mm×210mm[백상지(80g/㎡)]

(Back)

Filing Instructions

1. This statement is intended for use where the QFI collects and submits investors’ applications for tax exemption (also used for making revisions to applications already submitted).  The statement must be completed by the QFI.

2. When the Statement is submitted by an attorney-in-fact, who is not a “tax agent” as defined in Article 82 of the Framework Act on National Taxes, it shall be accompanied by a Power of Attorney and its Korean translation confirming a principal-agent relationship.

3. For “①, ,  and Name of Corporate Entity”, enter the full name of the corporate entity in English. If it is an individual, enter the full name in English as it appears on the passport.

4. For “③, ⑫,  and Taxpayer ID No.”, enter the number as instructed below:

A. If the person has a business registered in Korea: Business Registration Number

B. If the person does not have a business registered in Korea and is a(an):

1) Foreign corporation: Corporate  Legal Entity Identifier(LEI),  Business Registration number on the Certificate of Registration of a Foreign-Invested Enterprise(IRC)

2) Overseas Korean who has a foreign citizenship: Overseas Korean Registration Number on his/her Korean Resident Card

3) Foreign national: Foreign Resident Registration Number(in case of an attorney-in-fact, date of birth) if he/she is registered as a foreign resident in Korea. If he/she is not, passport number and birth date or Taxpayer Identification Number issued by the country of residence.

4) Korean national or Overseas Korean who maintains Korean citizenship: Korean Resident Registration Number (in case of an attorney-in-fact, date of birth)

5. “④Address”. Enter the address in the following order: a street number, a street name, a city, a state, a country and a postal code.

6. “⑤Country of Residence”, “⑥Resident Country Code”, and “Country of Residence”. Enter the country abbreviation and code according to the International Organization for Standardization(ISO) Country Codes.

7. “~”. If the income recipient is an overseas private investment vehicle that is a beneficial recipient of the income or an overseas public investment vehicle, enter the relevant information pertaining to the respective investment vehicle. If the income recipient is an overseas private investment vehicle that is not a beneficial recipient of the income, enter the information at the level of the overseas private investment vehicle including the amount of income incurred for underlying investors who are the beneficial income recipients.

※ An “overseas public investment vehicle” is an Overseas Investment Vehicle (“OIV”) similar to a “collective investment scheme” as defined in Financial Investment Services and Capital Markets Act. It is an OIV which is either legally recognized as a public investment vehicle under the laws of the country in which it was incorporated, or one which has recommended at least 50 investors abroad to subscribe to the acquisition of securities in a preparation of an investment prospectus or similar manner.

8. For “Type”, enter the appropriate number as instructed below.

If the income recipient (investor) is: an individual, enter “1”; an overseas public investment vehicle, enter “2”; an overseas private investment vehicle, enter “3”; a central/local government or public institution, enter “4”; a pension fund, enter “5”; financial institution, enter “6”; or other type of corporate entity, enter “7”.

9. “Transaction Type”. When an investor purchases government bonds(GB) or any others, enter "Buy”. When an investor sells them, enter "Sell”.  For any other transactions that incur interest income or capital gains(transfer income), enter either “Other acquisition” or “Other Disposition

10. For “,  and ”, enter the date in the year/month/day (YYYY/MM/DD) format.   ※ for example, for 1 July 2009, enter “20090701”

11. For “Amount” and “Currency”, enter the settlement amount in the local currency (settlement amount excluding incidental expenses such as taxes and public dues due to acquisition/disposal, fees, etc.) and currency type of the local(corresponding country) transaction.

12. For “International OTC Transaction”, enter the “○” mark, if it is a transaction conducted within the International Central Securities Depository (“ICSD”) between foreigners who have accounts in the ICSD. If not, enter the “X” mark.

13. Complete “ and ”, if interest payments were made during the reporting period.

14. If the form is not executed with signature or seal of the QFI, a separate document proving the form has been prepared by the QFI should be submitted.