[별지 제21호 서식] (2003.4.14. 신설)                                                     (제1쪽)

신고구분											원천징수이행상황신고서													귀속연월				년 월
매월		반기			수정		연말																	지급연월				년 월
원 천 징 수 의무자			법인명 (상 호)															대표자 (성 명)						일괄납부 여부				여, 부
			사업자(주민) 등록번호											사업장 소재지										전화번호
Ⅰ. 원천징수내역 및 납부세액 (단위: 원)
구 분						코드		원 천 징 수 내 역															6. 당월조정 환급세액			납부 세액
								소 득 지 급 (과세미달, 비과세 포함)						징수세액												7.소득세 등 (가산세포함)					8. 농어촌 특별세
								1.인원				2.총지급액		3.소득세 등			4.농어촌 특별세			5.가산세
근로 소득	간이세액					A01
	중도퇴사					A02
	일용근로					A03
	연말정산					A04
	가감계					A10
퇴직소득						A20
사업 소득	매월징수					A25
	연말정산					A26
	가감계					A30
기타소득						A40
연금소득						A45
이자소득						A50
배당소득						A60
저축해지 추징세액						A69
법인원천						A80
수정신고 (세액)						A90
총 합 계						A99
Ⅱ. 환급세액 조정 (단위: 원)
전월 미환급 세액의 계산													D.당월발생 환급세액								E. 조정대상 환급세액 (C+D)				F. 당월조정 환급세액계					G. 차월이월 환급세액 (E-F)
A. 전월미 환급세액				B. 기 환급 신청한 세액					C.차감잔액 (A-B)				① 일반환급		②신탁재산 (금융기관)				③기타
소득세법시행령 제185조 제1항의 규정에 의하여 원천징수이행상황신고서를 제출합니다. 년 월 일 원천징수의무자 (서명 또는 인) 세무서장 귀하																						신고서 (뒤쪽) 작성 여부
																						작성했음							( )
																						작성대상 아님							( )
																						세무대리인
																						성 명
																						사업자 등록번호
																						전화번호

신고서(뒤쪽)작성 여부를 [신고서(뒤쪽) 작성여부]의 해당란( )안에 □□□로 표기하여 주시기 바랍니다.

이자소득(A50), 배당소득(A60), 법인원천(A80)에 해당하는 소득을 지급하거나 저축해지추징세액(A69) 및 연금저축해지가산세를 징수한 원천징수의무자 및 비거주자에게 사업소득, 기타소득을 지급한 원천징수의무자는 반드시 원천징수이행상황신고서(뒤쪽)를 작성, 신고하여야 합니다.

210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))

(제2쪽)

원천징수이행상황신고서 부표 (단위: 원)
소득구분											코드	소득지급		징수세액			6. 조정 환급 세액	납부세액
												1.인원	2.총지급액	3.소득세 등	4. 농어촌 특별세	5. 가산세		7. 소득세 등 (가산세)	8. 농어촌 특별세
거주자	이 자 소 득	비 과 세									B01
		세금우대									B03
		일반세율						분리과세			B10
								일반과세			B04
		비영업대금의이자								25%	B05
		비실명			특정채권(15%)						B06
					소득세법(36%)						B07
					금융실명(90%)						B08
		장기채권 및 저축(30%)									B09
		이자소득 계									B20
	배 당 소 득	비과세									B21
		세금우대									B24
		장기보유주식							10%		B23
		영농조합배당							5%		B29
		일반세율					분리과세				B25
							종합과세				B26
		비실명				소득세법(36%)					B27
						금융실명(90%)					B28
		배당소득 계									B40
	해지추징	개인연금저축								4%	B41
		장기주택마련저축								4,8	B42
		근로자주식·장기증권저축								5,7	B43
		해지추징 계									B50
	기타	연금저축해지가산세									B51
비 거 주 자	이 자									제한	B61
	배 당									제한	B62
	사업		선박 등 임대, 사업							2%	B63
			인적용역							20%	B64
			사 용 료							제한	B65
	기타		유가증권양도							10,25	B66
			기 타							25%	B67
	비거주자 계										B70
법 인원천	이자(증권투자신탁수익의 분배금)									15%	B71
	신탁재산 분배									15%	B72
	수탁회사징수분									15%	B73
	비영업대금의 이익(25%)										B74
	국내원천소득			이 자						제한	B75
				배 당						제한	B76
				선박등 임대, 사업						2%	B77
				인적용역						20%	B78
				사 용 료						제한	B79
				유가증권양도						10,25	B80
				기 타						25%	B81
	법인세 계										B90