[별지 제21호의 2 서식] (2000.4.3. 신설)(2000.04.03. 신설)

기 간		. . . ∼ . . .			분리과세장기저축중도해지명세서							저축취급 금융기관
	관리번호		-					사업자등록번호										-				-
	□ 관리번호란은 기입하지 마십시오.
일 련 번 호		예 금 주							④계좌번호		⑤분리과세 적용기간					원 천 징 수 세 액
		①성 명		②주민등록번호			③주 소									⑥당초 세액							⑦정산후 세액
소득세법시행령 제187조 제3항의 규정에 의하여 분리과세장기저축중도해지명세서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하

297□□210□(신문용지 54g/□(재활용품))