[별지 제21호의 4 서식] (2013.2.23. 개정)

장기채권 이자소득 분리과세 신청서
접수번호					접수일			관리번호			처리기간		즉시
신 청 인				① 성 명							② 주민등록번호
				③ 주 소
												(단위 : 원)
신 청 내 용
일련번호	④채권종목				⑤채권번호		⑥보유기간		⑦ 3년이상 보유 여부	⑧상환기간	⑨ 상환기간 10년이상 여부	⑩ 매입일부터 3년이 지난 후에 발생한 분리과세신청 이자소득
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「소득세법 시행령」제187조 제2항 본문의 규정에 따라 장기채권이자소득에 대한 분리과세를 신청합니다.
년 월 일
신청인										(서명 또는 인)
귀하
유 의 사 항
□ 보유기간에 대한 입증방법은「소득세법 시행령」제102조 제8항 각 호의 방법에 따릅니다.
210mm□297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]