[별지 제21호의 4 서식] (2007.4.17. 개정)

장기채권이자소득분리과세신청서
신청인		① 성 명				② 주민등록번호
		③ 주 소
신 청 내 용
일련번호	④ 채 권 종 목			⑤ 채 권 번 호	⑥ 상 환 기 간			⑦분리과세신청 이 자 소 득
1					. . . ∼ . . .( 년)
2					. . . ∼ . . .( 년)
3					. . . ∼ . . .( 년)
4					. . . ∼ . . .( 년)
5					. . . ∼ . . .( 년)
6					. . . ∼ . . .( 년)
7					. . . ∼ . . .( 년)
8					. . . ∼ . . .( 년)
9					. . . ∼ . . .( 년)
소득세법시행령 제187조 제2항 본문의 규정에 의하여 장기채권이자소득에 대한 분리과세를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하

210□×297□,(신문용지 54g/□(재활용품))