[별지 제21호의 4 서식] (2000.4.3. 신설)

장기채권(장기저축)이자소득분리과세철회신청서
신청인		① 성 명			② 주민등록번호
		③ 주 소
신 청 내 용
일련번호	④ 채권종목 또는 저 축 명 칭			⑤ 채 권 번 호 또 는 계 좌 번 호			비 고
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소득세법시행령 제187조 제6항 단서의 규정에 의하여 신청일 이후 발생하는 이자소득에 대하여는 장기채권(장기저축)이자소득분리과세신청을 철회합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하

210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))