[별지 제21호의 6 서식] (2021.3.16. 신설)
폐업□부도기업 원천징수세액환급금 지급 신청서
접수번호		접수일		처리기간
근로자	① 성명	② 주민등록번호
③ 주소 (전화번호: )
원천징수 의 무 자 (회 사)	① 상 호(법인명)	② 성 명(대표자)
③ 사업자등록번호
④ 사업장 소재지
연말정산 결 과 (근로소득지급명세서)	① 총급여	② 결정세액	③ 기납부세액	(④=②-③) 환급액
신청하려는 금 액	① 환급 신청액	② 환급금 신청 사유
	[ ] 부도사업장 [ ] 폐업된 사업장
원천징수의무자(회사)가 환급 신청한 후 부도□폐업 등으로 소재 불명됨에 따라 회사를 통해서 연말정산 환급금을 지급받는 것이 사실상 불가능한 경우에 해당하여 「소득세법 시행규칙」 제93조 제2항 단서에 따라 본인에게 직접 환급금을 지급하여 줄 것을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
세무서장	귀하

210mm□297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]