[별지 제23호 서식(1)] (2003.4.14. 개정)                                                                                                 (제1쪽)

	□관리번호		□ 이자·배당소득 원천징수영수증			내□외국인	□ 내국인, □ 외국인
			□ 이자·배당소득 지 급 조 서 (발행자 보고용)
거주지국		거주지국코드
징 수 의무자	①법 인 명(상호)		②대표자(성명)		③사업자등록번호				-			-
④주민(법인)등록번호		⑤소재지또는주소
소득자	⑥성 명		⑦주민(사업자)등록번호
⑧주 소
⑨거주구분	⑩소득자 구분코드	⑪계 좌 번 호	⑫실명구분
□ 거주자, □ 비거주자
⑬지급일자	⑭소득귀속 연 월	⑮소득 구분	금융 상품 종류	금융 상품 코드	채권 이자 구분	유가 증권 표준 코드	과세 구분	지급액 (소득 금액)	이자지급대상기간	세율 (%)	원 천 징 수 세 액
소득세	법인세	주민세	농어촌 특별세	계
년	월	일
(121)
(122)
(123)
세액감면 및 제한세율근거
영문법인명(상호)
위의 원천징수세액(수입금액)을 정히 영수(지급)합니다. 년 월 일 징수(보고)의무자 (서명 또는 인) 귀하

297mm×210mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(제3쪽)

	□관리번호		□ 이자·배당소득 원천징수영수증			내□외국인	□ 내국인, □ 외국인
			□ 이자·배당소득 지 급 조 서 (발행자 보관용)
거주지국		거주지국코드
징 수 의무자	①법 인 명(상호)		②대표자(성명)		③사업자등록번호				-			-
④주민(법인)등록번호		⑤소재지또는주소
소득자	⑥성 명		⑦주민(사업자)등록번호
⑧주 소
⑨거주구분	⑩소득자 구분코드	⑪계 좌 번 호	⑫실명구분
□ 거주자, □ 비거주자
⑬지급일자	⑭소득귀속 연 월	⑮소득 구분	금융 상품 종류	금융 상품 코드	채권 이자 구분	유가 증권 표준 코드	과세 구분	지급액 (소득 금액)	이자지급대상기간	세율 (%)	원 천 징 수 세 액
소득세	법인세	주민세	농어촌 특별세	계
년	월	일
(121)
(122)
(123)
세액감면 및 제한세율근거
영문법인명(상호)
위의 원천징수세액(수입금액)을 정히 영수(지급)합니다. 년 월 일 징수(보고)의무자 (서명 또는 인) 귀하

[별지 제23호 서식(1)] (2003.4.14. 개정) (제4쪽)

	□관리번호		□ 이자·배당소득 원천징수영수증			내□외국인	□ 내국인, □ 외국인
			□ 이자·배당소득 지 급 조 서 (소득자 보관용)
거주지국		거주지국코드
징 수 의무자	①법 인 명(상호)		②대표자(성명)		③사업자등록번호				-			-
④주민(법인)등록번호		⑤소재지또는주소
소득자	⑥성 명		⑦주민(사업자)등록번호
⑧주 소
⑨거주구분	⑩소득자 구분코드	⑪계 좌 번 호	⑫실명구분
□ 거주자, □ 비거주자
⑬지급일자	⑭소득귀속 연 월	⑮소득 구분	금융 상품 종류	금융 상품 코드	채권 이자 구분	유가 증권 표준 코드	과세 구분	지급액 (소득 금액)	이자지급대상기간	세율 (%)	원 천 징 수 세 액
소득세	법인세	주민세	농어촌 특별세	계
년	월	일
(121)
(122)
(123)
세액감면 및 제한세율근거
영문법인명(상호)
위의 원천징수세액(수입금액)을 정히 영수(지급)합니다. 년 월 일 징수(보고)의무자 (서명 또는 인) 귀하