[별지 제23호 서식(3)] (2010.4.30. 개정)
	관리번호			□ 사업소득 원천징수영수증(연말정산용) □ 사업소득 지 급 명 세 서(연말정산용) (□소득자 보관용□발행자 보관용□발행자 보고용)		거주구분	거주자1, 비거주자2
①귀속 연도	년		내·외국인	내국인1, 외국인9
거주지국		거주지국 코드
징 수 의무자	②법 인 명(상호)		③대표자(성명)		④사업자등록번호
⑤주민(법인)등록번호		⑥소재지(주소)
⑦상 호		⑧사업자등록번호
소득자	⑨사업장소재지
⑩성 명		⑪주민등록번호
⑫주 소
수입 금액	⑬발생처 구 분	⑭법인명 (상 호)	⑮사업자등록번호	발생기간 (연·월·일)	지급액 (수입금액)
주(현)					１			１						. . ∼ . .
종(전)					１			１						. . ∼ . .
사업별 수입금액 계	보험모집 수입금액 계
방문판매 수입금액 계
합 계 (124)
소득 금액	사 업 별	수입금액 ()	적용소득률	소득금액	비고
4천만원 이하분	4천만원 초과분	4천만원 이하분	4천만원 초과분	합 계
보험모집		22.4%	31.4%
방문판매		25.0%	35.0%
(124)합계
사업소득금액 ()		종합소득 공 제 계		구 분	소득세	지방 소득세	농어촌 특별세	계
인적공제	기본 공제	본 인		개인연금 저축소득공제		결정세액
배우자		연금저축 소득공제		기납부 세 액	종(전) 근무지
부양가족 ( 명)		투자조합 출자등 소득공제		주(현) 근무지
추가 공제	경로우대 ( 명)		장기주식형저축소득공제		차감 납부할 세 액
장애인 ( 명)				위 원천징수세액(수입금액)을 영수(지급)합니다. 년 월 일 징수(보고)의무자 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
부녀자
6세 이하 ( 명)		종합소득 과세표준
출산·입양 ( 명)		산출세액
다자녀추가공제 ( 명)		세액공제
연금보험료공제
기부금공제		기부금정치 자금세액공제
표준공제
인적공제자 명세(해당 소득자의 기본공제와 추가공제 및 부양 등으로 공제금액 계산내역이 있는 자만 적습니다. 다만, 본인은 표기하지 아니합니다)
관계	성 명	주 민 등 록 번 호	관계	성 명	주 민 등 록 번 호	관계	성 명	주 민 등 록 번 호
								-																-																-
								-																-																-
								-																-																-
□ 관계코드 : 소득자의 직계존속=1, 배우자의 직계존속=2, 배우자=3, 직계비속(자녀, 입양자)=4, 직계비속(코드4제외)=5, 형제자매=6, 기타=7 (4·5·6·7의 경우 소득자와 배우자의 각각의 관계를 포함합니다)
□ 작성방법 1. 거주지국과 거주지국코드는 외국인에 해당하는 경우에 한하여 적으며, 국제표준화기구(ISO)가 정한 ISO코드중 국명약어 및 국가코드를 적습니다. 2. 징수의무자란의 ⑤주민(법인)등록번호는 소득자 보관용에는 적지 않습니다. 2. 원천징수의무자는 지급일이 속하는 연도의 다음 연도 2월 말일(휴·폐업한 경우에는 휴업일·폐업일이 속하는 달의 다음 다음달을 말합니다)까지 지급조서를 제출하여야 합니다. 3. 차감납부할 세액란이 소액부징수(1천원 미만을 말합니다)에 해당하는 경우 "0"으로 적습니다. 4. 이 서식에 적는 금액 중 소수점 이하 값은 버립니다.
210□□297□(일반용지 60g/□(재활용품))