[별지 제24호의 3 서식] (2013.2.23. 개정)

과세이연계좌신고서
(앞 쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	즉시
□ 퇴직자 인적사항	성명	주민등록번호
주소
□ 과세이연계좌 신고사항
(1) 과세이연계좌
과세이연계좌 취급기관명		사업자등록번호
계좌번호 (예금주)
(2) 입금내역
일자	금액
① 퇴사일		④세후 퇴직급여액
② 과세이연계좌 입금일		⑤입금액
③ 퇴직금 수령일로부터 경과일수		⑥입금비율(④□⑤)
상기 본인은「소득세법 시행령」제202조의 3 제1항 및 제3항에 따라 퇴직급여액 과세이연 계좌를 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
세무서장	귀하
첨부서류	1. 과세이연계좌 통장사본 또는 입금증 1부 2. 퇴직소득 원천징수영수증 1부	수수료 없 음
작 성 방 법
1. 이 서식은 퇴직자가 퇴직급여액을 과세이연계좌로 이체(입금)함으로써 이미 원천징수된 퇴직소득세를 환급받으려는 경우에 사용합니다. 2. ②과세이연계좌 (이체)입금일란은 퇴직금을 수령한 날부터 60일을 경과하여서는 안 됩니다.
210mm□297mm(백상지 80g/□)

(뒤 쪽)
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인			경 유 기 관					처 리 기 관
								원천징수 의무자
	과세이연계좌 신고서 작성 및 제출								□	접수 (원천징수의무자)
										□
										과세이연 요건 확인 (원천징수의무자)
										□
										과세이연한 퇴직소득세액 조정환급(환급) (원천징수의무자)