[별지 제25호 서식(1)] (2002.4.13. 개정)

소득자별근로소득원천징수부
(소득세법시행령 제196조관련) (단위: 원)
소득자	① 성 명		가족사항	⑤배 우 자	유·무	⑫연금보험료 원	의료비	일반의료비		주택자금	주 택 마 련 저 축 종 류		기부금	법정기부금		외국근무	국외근무처		외 국납 부 세 액	납세국명
경로자의료비		지정기부금	일 반 기부금		납 부 일
⑥ 부양 가족	20세 이하	명	⑬의료보험 원	저축불입액
직 책
② 주민등록 번 호		장애재활의료비		납세액	외화
주 택 취 득 또는임차일
한도액
60(55)세이상	명	⑭고용보험 원
국 외 근 무 기 간
원화
공제한도액
차입금차입일		공제액
⑦경 로 자	명	보장성보험료	보험
공제의료비		외국인근로자	입 국 목 적	□ 정부간협약 □ 기술도입계약 □ 조특법상감면
③ 직급 호봉		원 리 금 상 환 액		공제액계		세액공제
납입금액 원
⑧장 애 인	명	교육비	본 인
장기주택저당 차입금차입일		개인연금저축소득공제(72만원 한도)
보험
기술도입계약 또는 근로제공일
신청서	접수일
배 우 자
납입금액 원
장기주택저당차입금이자상환액		연금저축소득공제 (240만원 한도)
⑨부 녀 자	여·부
④주소
장애인전용보험	감면기간 만 료 일
직계비속 및 형제자매 등		투자조합출자 등 소득공제
제출일
⑩6세 이하자	명
공제대상액 [{(／)×40%}／]
외국인근로 소득에 대한 감면신청서	접수일
납입금액 원
신용카드등 소득공제
장애인특수교육비
⑪소득공제 신고서제출일
⑮공제 보험료	원
공 제 주 택 자 금
제출일
공제교육비
근 로 소 득 지 급 명 세
월별	지급일자	총 급 여	간이세액표에 의한 소득세	감면세액	차 감 원 천 징 수 액	비 과 세 소 득
국 외 근 로 소 득	생산직근로자의 야간근로수당 등	기타 비과세
급 여 액	상 여 액	인정상여	계	소 득 세	주 민 세	농어촌특별세
지급일자	외 화	원 화	내 용	금 액
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
계
연 말 정 산
총급여	근로소득공제	과세대상 근로소득금액	기 본 공 제	추 가 공 제	소수공제자추가공제	연금보험료공제	특 별 공 제
본 인	배우자	부양가족	경로우대	장애인	부녀자	6세이하자	보험료	의료비	교육비	주택자금	기부금	계	표준공제
개인연금저축 소득공제	연금저축 소득공제	투자조합출자등소득공제	신용카드등 소득공제		종합소득 과세표준	산출세액	감 면 세 액	세 액 공 제
소득세법상	조세특례 제한법상	근로소득	납세조합	주택차입금	장기증권저축	외국납부			계
결 정 세 액	종(전)근무지에서 원천징수한 세액	주(현)근무지에서 원천징수할 세액	주(현)근무지에서 원천징수한 세액	차감원천징수세액	차감환급세액
소득세	주민세	농어촌특별세	소득세	주민세	농어촌특별세	소득세	주민세	농어촌특별세	소득세	주민세	농어촌특별세	소득세	주민세	농어촌특별세	소득세	주민세	농어촌특별세

364□×257□(보존용지(2종) 70g/□)