[별지 제25호 서식(1)] (2004.3.5. 개정)

						소 득 자 별 근 로 소 득 원 천 징 수 부
	①귀속연도
징수의무자				②법 인 명(상호)
				③사업자등록번호
소 득 자				④성 명					⑤주민등록번호
				⑥공제대상가족의 수(본인·배우자를 각각 1인으로 봄)							명
근 로 소 득 지 급 명 세
월별		⑦지급연월		총 급 여								⑫간이세액표에 의한 소득세
				⑧급여액			⑨상여액	⑩인정상여		⑪계
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비 과 세 소 득
월별		국 외 근 로 소 득						생산직근로자 야간근로수당등		기 타 비 과 세
		⑬지급연월		⑭외 화			⑮원 화			내 용		금 액
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계
근 로 소 득 원 천 징 수 액
월별		감면세액		차 감 원 천 징 수 액						작성일자＞ 징수의무자＞ (서명 또는 인)
				소득세			주민세	농어촌특별세
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210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))