[별지 제25호 서식(1)] (2005.3.19. 개정)

								소 득 자 별 근 로 소 득 원 천 징 수 부
	①귀속연도
징수의무자						②법 인 명(상 호)
						③사업자등록번호
소 득 자						④성 명								⑤주민등록번호
						⑥ 공제대상가족의 수(본인·배우자를 각각 1인으로 봄)												명
근 로 소 득 지 급 명 세
월별			⑦지급연월			총 급 여														⑫간이세액표에 의한 소득세
						⑧급여액					⑨상여액		⑩인정상여				⑪계
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비 과 세 소 득
월별			국 외 근 로 소 득										생산직근로자 야간근로수당 등				기 타 비 과 세
			⑬지급연월			⑭외 화					⑮원 화						내 용			금 액
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근 로 소 득 원 천 징 수 액
월별		감면세액			차 감 원 천 징 수 액							징수의무자 자체증빙 지출엑(소득공제)
					소득세				주민세	농어촌특별세		연금보험			건강보험	고용보험			기부금		비 고
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계
작성일자: 년 월 일 징수의무자: (서명 또는 인)

210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))