[별지 제25호 서식(1)] (2010.4.30. 개정)														(1쪽)
							소 득 자 별 근 로 소 득 원 천 징 수 부
	①귀속연도
징수의무자			②법 인 명(상호)
			③사업자등록번호
④ 근무처
소 득 자			⑤성 명									⑥주민등록번호								⑦입사일 퇴사일
			⑧ 내외국인 구분					내국인1/외국인9				⑨ 국적					(국적코드 : )
			⑩ 공제대상가족의 수(본인·배우자를 각각 1인으로 봄)														명
			⑪ 20세 이하 자녀의 수														명
			⑫ 감면 적용 여부						여 1, 부 2				⑬ 감면규정							⑭ 감면기간			∼
Ⅰ. 근 로 소 득 지 급 명 세
월별		지급연월	1. 총 급 여																2. 징수세액
			급 여			상 여		인정 상여			주식매수 선택권 행사이익		우리사주 조합 인출금		∼	∼		계	간이세액표 적용 대상			그 외			소득세계 (+)	지방 소득세
																			급여구간		소득세	소득세
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										364□□257□(보존용지(1종) 70g/□)

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Ⅱ. 비 과 세 소 득 □소득세법 시행규칙 제24호 서식(1) 근로소득원천징수영수증(4쪽) 비과세 및 감면소득 코드 참조
월별	1. 지급명세서 기재 대상 비과세 소득												2. 지급명세서 기재 제외대상 비과세 소득 □해당 원천징수의무자가 지급한 소득을 적음
	⑮ 지급연월	국외근로소득 (코드 : )			야간근로 수당 등 (O01)		출산□ 보육수당 (Q01)	∼ (코드 : )	소계 (+∼+)		지정비과세	합계 (+)	일직료 등 (H02)	자가운전보조금 (H03)	∼	합계 (+∼+)
		외화	환율	원화
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						364□□257□(보존용지(1종) 70g/□)

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Ⅲ. 근 로 소 득 원 천 징 수 액 등
월별	1. 감면세액		납세조합 공제세액	2. 차 감 원 천 징 수 액						3. 징수의무자 자체 증빙 지출액(소득공제)
	감면소득	감면세액		소득세		지방소득세	농어촌특별세		외국납부세액	연금보험	건강보험	고용보험	기부금	비고
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작성일자 : 년 월 일 징수의무자 : (서명 또는 인)
□ 비고란에는 기부금에 해당하는 기부금유형 및 코드를 적습니다.
					364□□257□(보존용지(1종) 70g/□))