[별지 제25호 서식(1)] (2008.4.29. 개정)

	①귀속연도							소 득 자 별 근 로 소 득 원 천 징 수 부
징수의무자				②법 인 명(상호)
				③사업자등록번호
소 득 자				④성 명												⑤주민등록번호
				⑥공제대상가족의 수(본인·배우자를 각각 1인으로 봄)																		명
근 로 소 득 지 급 명 세
월별		⑦지급 연월		총 급 여																							⑫간이세액표 등에 의한 소득세
				⑧급여액						⑨상여액				⑩인정상여			⑩-1주식매수선택권행사이익							⑪계
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비 과 세 소 득
월별		⑭ 연구활동비			국 외 근 로 소 득											생산직근로자 야간근로수당등			-1 출산□보육수당				-2 외국인근로자			그밖의 비 과 세
					⑮ 지급연월				⑮-1 외 화				⑮-2 원 화													내 용			금 액
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근 로 소 득 원 천 징 수 액
월별		감면 세액	차 감 원 천 징 수 액												징수의무자 자체 증빙 지출액(소득공제)
			소득세				주민세				농어촌특별세				연금보험			건강보험			고용보험				기부금			비고
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작성일자: 년 월 일 징수의무자: (서명 또는 인)

210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))