[별지 제25호 서식(2)] (2001.4.30. 개정)

소득자별사업소득원천징수부
(소득세법시행령 제201조의3관련)
소득자	① 상 호		②사업자등록번호	１ １	가족 사항	⑦ 배 우 자	유·무	⑪경 로 자	명
③ 사 업 장 소 재 지		부양 가족	⑧20세 이하	명	⑫장 애 인	명
④ 성 명		⑤주민등록번호	１	⑨60(55)세 이상	명	⑬부 녀 자	여·부
⑥ 주 소		⑩ 신고서제출일	. . .	⑭
⑮ 월 별	지급일자	지급액(수입금액)	원 천 징 수 세 액	월 별	지급일자	지급액 (수입금액)	원천징수세액
원천징수세액	주 민 세	원천징수세액	주민세
1월분	. . .				7월분	. . .
2월분	. . .				8월분	. . .
3월분	. . .				9월분	. . .
4월분	. . .				10월분	. . .
5월분	. . .				11월분	. . .
6월분	. . .				12월분	. . .
					계
연환산 수입금액의 계산	연환산 소득금액의 계산	당해 연도 소득금액 [(/12개월)×]
지급액(수입금액)(□및 의 계)		구 분	연환산수입금액()	적용소득률	연환산소득금액
사 업 기 간	개월	4천만원 이하분
연환산수입금액 [(/)×12개월]		4천만원 초과분
계
인 적 공 제 사 항	연말정산	사 업 소 득 금 액 ()			소득세	주민세	농어촌특별세	계
인 적 공 제
기본 공제	본 인
표 준 공 제		결 정 세 액
연 금 보 험 료 공제
배 우 자
기 부 금 공 제		종(전)근무지에서 원천징수한 세액
개 인 연 금저축소득공제
부양가족
연 금 저 축 소 득 공 제		주(현)근무지에서 원천징수한 세액
추가 공제	경로우대
투자조합출자등소득 공제
		차감원천징수세액
장 애 인
종 합 소 득 과 세 표 준
산 출 세 액		차 감 환 급 세액
부 녀 자

364□×257□ (보존용지(1종) 70g/□)