[별지 제25호 서식(2)] (2013.2.23. 개정)

소득자별 사업소득 원천징수부
(「소득세법 시행령」제201조의 11 관련)
소득자	① 상 호								②사업자등록번호			１ １			가족 사항	⑦ 배 우 자				유□무		⑪70세 이상			명
	③ 사업장소재지															부양 가족		⑧20세 이하		명		⑫장 애 인			명
	④ 성 명								⑤주민등록번호			１						⑨60세 이상		명		⑬부 녀 자			여□부
	⑥ 주 소															⑩ 신고서제출일				. . .		⑭6세 이하			명
⑮ 월 별			지급일자			지급액 (수입금액)				원 천 징 수 세 액					월 별		지급일자			지급액 (수입금액)		원천징수세액
										소득세				지방소득세								원천징수세액			지방소득세
1월분			. . .												7월분		. . .
2월분			. . .												8월분		. . .
3월분			. . .												9월분		. . .
4월분			. . .												10월분		. . .
5월분			. . .												11월분		. . .
6월분			. . .												12월분		. . .
															계
수입금액(=+)						소득금액의 계산
						구 분					수입금액(=)						적용소득률			소득금액
						4천만원 이하분
						4천만원 초과분
						계
인 적 공 제 사 항							연말정산	사 업 소 득 금 액 ()											소득세		지방소득세		농어촌특별세	계
기본 공제		본 인						인 적 공 제							결 정 세 액
		배 우 자						연 금 보 험 료 공제
		부양가족						기 부 금 공 제							종(전)근무지에서 원천징수한 세액
추가 공제		경로우대						표 준 공 제
		장 애 인						개 인 연 금저축소득공제							주(현)근무지에서 원천징수한 세액
								연 금 저 축 소 득 공 제
		부 녀 자						투자조합출자등소득 공제							차감원천징수세액
		6세 이하						장기주식형저축 소득공제
		출산□입양자						종 합 소 득 과 세 표 준							차 감 환 급 세액
다자녀추가공제								산 출 세 액
364□□257□(보존용지(1종) 70g/□)