[별지 제25호 서식(3)] (2002.4.13. 개정)

소득자별연금소득원천징수부
(소득세법시행령 제201조의6관련) (단위: 원)
소 득 자
① 성 명		② 주민등록번호		③ 최종근무처		④ 주 소
가족사항	외국납부세액
⑤ 배우자	⑥ 부양가족	⑦ 경로자	⑧ 장애인	⑨ 부녀자	⑩소 득 공 제 신고서제출일	⑪ 납세국명	⑫납부일	⑬납세액	⑭ 세액공제	⑮ 신청서
20세 이하	60(55)세 이상	외화	원화	접수일	제출일
연 금 소 득 지 급 명 세
월별	지급일자	과세대상 연금소득	간이세액표에 의한 소득세	감면세액	차감원천징수세액	월별	지급일자	과세대상 연금소득	간이세액표에 의한 소득세	감면세액	차감원천징수세액
소득세	주민세	농어촌 특별세	계	소득세	주민세	농어촌 특별세	계
연금소득 연말정산
과세대상급여계	기본공제	추가공제	표준공제	종합소득 과세표준	산출세액	세액감면
본인	배우자	부양가족	경로우대	장애인	부녀자	소득세법	조세특례제한법
세액공제	결정세액	원천징수할세액	차감납부(환급)세액
외국납부			계	소득세	주민세	농어촌특별세	소득세	주민세	농어촌특별세	소득세	주민세	농어촌특별세

364□×257□(보존용지(2종) 70g/□)