[별지 제25호 서식(3)] (2013.2.23. 개정)

소득자별 연금소득 원천징수부
(「소득세법 시행령」제201조의 6 관련)	(단위 : 원, 명)
소득자
①성명		②주민등록번호		③최종근무처		④주소
가족사항	외국납부세액
⑤ 배우자	⑥부양가족	⑦ 70세 이상	⑧ 장애인	⑨ 부녀자	⑩ 6세 이하	⑪소득공제 신고서제출일	⑫ 납세국명	⑬ 납부일	⑭납세액	⑮ 세액공제	신청서
20세 이하	60세 이상	외화	원화	접수일	제출일
연금소득지급명세
월별	지급 일자	과세대상 연금소득	간이세액표에 의한 소득세	감면세액	차감원천징수세액	월별	지급 일자	과세대상 연금소득	간이세액표에 의한 소득세	감면세액	차감원천징수세액
소득세	지방 소득세	농어촌 특별세	계	소득세	지방 소득세	농어촌 특별세	계
연금소득 연말정산
과세대상 연금소득 계	기본공제	추가공제	연금 보험료공제	주택담보노후연금이자비용공제	기부금 공제	표준 공제			종합소득 과세표준	산출세액
본인	배우자	부양 가족	경로 우대	장애인	부녀자	6세이하	출산□ 입양자
세액감면	세액공제	결정세액	원천징수할세액	차감납부(환급)세액
소득세법	조세특례 제한법	외국납부		계	소득세	지방 소득세	농어촌 특별세	소득세	지방 소득세	농어촌 특별세	소득세	지방 소득세	농어촌 특별세
364mm□257mm(보존용지(2종) 70g/□)